Nombre/Name Apellido/Last Name
    Universidad de origen/Home University País
    N°Pasaporte/Passport N° Fecha de emisión del pasaporte/Passport emition date
    Fecha expiración pasaporte/Passport expiration date Fecha de nacimiento/Date of birth
    Nacionalidad/Nationality Correo electrónico/E-mail
    Carrera de estudio/Program Sede a la que postula/Campus to which you apply
    Carrera 1/Program 1 Carrera 2/Program 2
    Fecha de intercambio/Dates of exchange
    Asignatura 1/Subject 1 Asignatura 2/Subject 2
    Asignatura 3/Subject 3 Asignatura 4/Subject 4
    Asignatura 5/Subject 5 Asignatura 6/Subject 6
    Asignatura 7/Subject 7 Asignatura 8/Subject 8
    Asignatura 9/Subject 9 Asignatura 10/Subject 10

    Contacto de Movilidad de la Institución/Institution Mobility contact

    Nombre/Name Cargo responsable/Position
    E-mail responsable/E-mail Teléfono del responsable/Phone
    Dirección del responsable/Address

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